26.07.2017

SpiFa: Grundversorgung muss außerhalb der Budgets stattfinden

Die einseitige Förderung der Allgemeinmedizin wird die Lücken, die sich in der wohnortnahen Grundversorgung auftun, nicht aufhalten können. Der Spitzenverband der Fachärzte hat daher konkrete Vorschläge erarbeitet, wie sich die Versorgung auf breitere Schultern stellen ließe. Dazu, so der Verband, brauche es aber auch eine Vergütung außerhalb der MGV.

Um die wohnortnahe Grundversorgung ist eine heiße Diskussion entbrannt. Der Hausärzteverband wünscht sich den Allgemeinarzt als Gatekeeper in der Versorgung (wir berichteten). Doch die einseitige Förderung der Allgemeinmedizin wird die Zukunftsprobleme nicht lösen. Das habe die jüngere Vergangenheit gezeigt, so der Spitzenverband der Fachärzte Deutschland (SpiFa): Die Zahl der Hausärzte sinke seit Jahren kontinuierlich. Die Weiterbildungsförderung habe hier bislang nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Schon jetzt stellten die Internisten ohne Schwerpunkt rund 30 Prozent der Ärzte im hausärztlichen Versorgungsbereich.

Dem SpiFa schwebt als Lösung des Problems daher auch ein ganzheitlicherer Ansatz vor: nämlich die Stärkung der Grundversorgung. Wie das funktionieren soll, erklärt der Verband in einem Grundsatzpapier, das sehr konkrete Vorschläge enthält. Und – das ist dem SpiFa wichtig – das ebenso wie die Versorgung selbst, nicht isoliert betrachtet werden darf. Für die Themenkomplexe Notfallversorgung und Schnittstelle ambulant/stationär werde man zusätzliche Positionspapiere bzw. Vorschläge erarbeiten.

Veränderte Berufsmodelle

Wie weit unsere hausärztliche Versorgungslandschaft von der Ärzteschwemme, von der man in Zeiten Horst Seehofers (CSU) oder Ulla Schmidts (SPD) noch sprach, entfernt ist, belegen aber noch andere Daten: Die durchschnittliche Altersstruktur der Vertragsärzte lag im Jahr 2015 bei 54 Jahren (Ärztestatisik der BÄK, 2017). Jeder vierte Arzt plane zudem, im kommenden Jahrzehnt aus dem Berufsleben auszuscheiden, so der SpiFa. Eine Feststellung, die aus dem Ärztemonitor 2017 der KBV stammt. Gleichzeitig würden immer mehr junge Ärzte ihre Erfüllung in einer fachärztlichen Tätigkeit suchen und dabei oft eine lebenslange Karriere im stationären Bereich akzeptieren.

Wobei der SpiFa sehr deutlich sagt, dass der Trend zur Spezialisierung gar nicht nur ein deutsches Problem ist: Die immer differenziertere Diagnostik und Therapie verändere eben auch die Berufsfelder in der Medizin. „Zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren bspw. noch 90% aller Ärzte in den USA Hausärzte bzw. Fachärzte für Allgemeinmedizin ohne jegliche Spezialisierung“, schreibt der Verband in seinem Grundsatzpapier. „Mittlerweile sind in den USA drei Viertel der Ärzte Fachärzte.“ Und auch in Deutschland sehe die Weiterbildungsordnung derzeit 33 Weiterbildungsgebiete, 57 Facharztbezeichnungen und weitere Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen vor. Dabei habe sich nicht nur bei uns, sondern auch in anderen europäischen und außereuropäischen Ländern wie eben den USA oder Kanada gezeigt, dass eine einseitige Förderung bestimmter Versorgungsstrukturen nicht zielführend ist.

Im Klartext bedeutet das: „Nur bei Betrachtung des gesamten Versorgungsprozesses kann eine wohnortnahe ärztliche Grundversorgung so gestaltet werden, dass sie die bestehende Zufriedenheit der Bevölkerung mit der Gesundheitsversorgung weiter erhält.“ Und nur so könne dafür Sorge getragen werden, dass die Versorgung effizient und patientenorientiert gesichert ist.

Wo bleibt der mündige Patient?

Dazu gehört für den Spifa ebenso, dass Selbstverwaltung und Politik den mündigen Patienten einbeziehen. Dieser sei seit den 1980er Jahren Leitbild der partizipativen Entscheidungsfindung im Arzt-Patienten-Verhältnis. Nun durchläuft aber auch der mündige Patient einen Veränderungsprozess. Im Zeitalter von E-Health und Digitalisierung stehen den Patienten weitaus mehr Möglichkeiten der Information und Mitgestaltung einer Therapie zur Verfügung. Das stärkt den selbstbestimmten Patienten. „In diesem Zusammenhang suchen Patienten den wohnortnahen, niedergelassenen Facharzt direkt auf“, stellt der SpiFa klar. „Damit übernehmen zunehmend Fachärzte Leistungen im Bereich der Grundversorgung.“ Diese Vorgehensweise wertet der Verband auch als durchaus sinnvoll, „solange dies den unimorbiden Patienten betrifft und sich der Facharzt mit dem Hausarzt abstimmt.“

Der SpiFa nimmt hier eine wichtige Trennung innerhalb der Versorgung vor, die insbesondere die Politik bislang nicht auf dem Schirm hatte. Es gibt sie eben, die unterschiedlichen Versorgungsanlässe in der Grundversorgung, die je nachdem, ob es sich um einen uni- oder multimorbiden Patienten handelt, effizienter vom Facharzt oder Hausarzt als „Case-Manager“ gesteuert werden können.

Eine innovative Grundversorgung ermögliche es einem informierten und mündigen Patienten, im symptomorientierten unimorbiden Fall den jeweiligen Facharzt dieses Organs unkompliziert und unmittelbar zur Diagnose und Therapie seiner Erkrankung aufzusuchen. „Unnötige Umwege über Lotsen oder Gatekeeper an dieser Stelle der Versorgung führen zu einer ineffizienten Verwendung der ohnehin knappen Ressourcen“, äußert sich der Verband sehr deutlich.

Dem gegenüber stehe der multimorbide und multimedikamentös behandelte Patient. Bei diesem Patienten bedürfe es eines koordinierenden Hausarztes. „An diesem Punkt der Versorgung geht die Koordinierung und Steuerung des Patienten mit einer Effizienzsteigerung der Ressourcen einher, da beispielsweise unnötige Arztbesuche oder redundante Arzneimitteltherapien vermieden werden können“, heißt es. Der Hausarzt entwickelt sich laut SpiFa damit weiter zu einem qualifizierten Case-Manager und Facharzt für multimorbide Patienten.

Zwei Aufgabenbereiche

Der SpiFa definiert daher zwei Aufgaben der Grundversorgung:

  • Zunächst sei es Aufgabe der Grundversorgung in der ambulanten Medizin, den Patienten eine erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Beschwerden zu bieten. Dabei entscheide der Patient ausgehend von seinen Symptomen, welchen Arzt er als erstes aufsucht.
  • Die zweite Aufgabe sei die kontinuierliche Patientenversorgung insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Hierzu gehöre die Patientensteuerung, die Überwachung und Dokumentation der bestehenden Erkrankung und die kontinuierliche Betreuungsfunktion.

 

Grundversorgung beschreibt für den Verband diejenigen Leistungen, die von Ärzten erbracht werden, die wohnortnah zur Verfügung stehen. Zu den Grundversorgern gehören daher neben den auch bisher in diesem Versorgungsbereich tätigen Allgemeinmedizinern, Kinder- und Jugendärzten sowie fachärztlichen Internisten ohne Spezialisierung all jene Fachärzte, die ebenfalls einen hohen Anteil an Patienten versorgen, die der Grundversorgung zuzuordnen sind.

Richtige Anreize setzen

Nun benötigt ein funktionierendes System der Grundversorgung auch ein sinnvolles Finanzierungskonzept. Die bisherigen Zugeständnisse an die Allgemeinmedizin haben da aus Sicht des SpiFa wenig bewirkt, um die wohnortnahe Versorgung tatsächlich zu stärken. Vor allem an die getrennten budgetierten Honorare will der SpiFa ran. Denn obwohl die Einkommen der Hausärzte sehr deutlich gestiegen seien und im Bundesdurchschnitt im mittleren Bereich lägen: Mehr Hausärzte gebe es deshalb nicht. Die Idee des SpiFa lautet daher: Die Grundversorgung muss generell aus der Budgetierung raus.

Wie das geht? Mit einer Ausbudgetierung aller relevanten Betreuungs-und Koordinationsleistungen sowie der Leistungen, die mit der pauschalierten fachärztlichen Grundvergütung belegt sind und deren Überführung in die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) könnten für diese Leistungen feste Preise bestimmt werden. Damit könnte ein monetärer Anreiz für Koordination und Case-Management durch Haus-und Fachärzte in wohnortnaher Niederlassung gesetzt werden. Die initiale Finanzienrung erfolgt nach dem SpiFa-Konzept zunächst ausgabenneutral – wobei natürlich auch die Trennung der Vergütung nach den Versorgungsbereichen Hausarzt/Facharzt wegfalle. Später sollen dann die Krankenkassen – so wie es das Gesetz vorsehe – das Morbiditätsrisiko für die Versicherten übernehmen.

 

 Das Grundsatzpapier im Web: https://www.spifa.de/positionen/

 

Die Grundsatzforderungen des SpiFa

  • Medizinischer Fortschritt mit immer differenzierterer und aufwendigerer Versorgung, Demografie, Morbiditätsverdichtung und der Ärztemangel ist als Herausforderung der unmittelbaren Zukunft von allen Beteiligten im Gesundheitswesen anzuerkennen.
  • Der SpiFa fordert, existierende und sich weiter verschärfende Versorgungslücken vorbehaltlos zu analysieren.
  • Politische und berufspolitische Befindlichkeiten dürfen Lösungsansätze nicht behindern.
  • Case-Management ist für den Patienten von zentraler Bedeutung: Dies ist derzeit Aufgabe des Hausarztes (gem. § 73b SGB V) bei multimorbiden Patienten, wobei die zwingende Unterstützung von Fachärzten zu gewährleisten ist. Case-Management ist bei unimorbiden Patienten auch Aufgabe von Fachärzten.
  • Das Case-Management hat die wohnortnahe Versorgung von unimorbiden Patienten durch fachärztliche Leistungen in der Grundversorgung zu unterstützen.
  • Der SpiFa fordert grundsätzlich feste Preise ohne Mengenbegrenzung für alle ärztlichen Leistungen: Als Einstieg sind alle relevanten Betreuungs- und Koordinationsleistungen sowie die Leistungen, die mit der pauschalierten fachärztlichen Grundvergütung belegt sind, aus der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) herauszunehmen und in die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) zu überführen.
  • Ergänzend muss die ambulante Weiterbildung mit dem Schwerpunkt Case-Management konsequent ausgebaut und finanziert werden.
  • Für die Fachärzte mit hohem Anteil an Grundversorgungsleistungen sind entsprechende Kooperationsformen mit allen Heilberufen unerlässlich und zu fördern

BDI aktuell, Nr. 7/8