01.12.2017

Das Schaltwerk für vernetzte Sektoren

Das Aufbrechen der Grenze ambulant-stationär ist müßig. Mehrfach hat sich der Gesetzgeber daran versucht. Nicht alle Ansätze waren schlecht. Das zentrale Schaltproblem hat er aber stets vernachlässigt: einheitliche Vergütungsregeln. Wir zeigen, wie diese aussehen könnten.

Von Tilo Radau

Das Gesundheitswesen in Deutschland wird aufgrund seiner tradierten Strukturen stets sektoriert betrachtet. Hiervon sind vor allem die ambulante und die stationäre Versorgungsebene betroffen. Ausgelöst wird eine solche Trennung überwiegend durch die Finanzierungssystematiken, die stets ein sektorales Budgetierungssystem vorsehen. Hierdurch ergibt sich zudem die Tatsache, dass jeder Leistungsbereich bei allen Ansätzen zur Überwindung der Sektorengrenzen zunächst das eigene Territorium zu verteidigen versucht und somit auch kleinste „Grenzkorrekturen“ bekämpft.

Dabei ermöglicht der medizinisch-technische Fortschritt mehr und mehr eine Verlagerung ehemals stationär erbrachter Leistungen in die ambulante Versorgung. Aus medizinischen Gründen ist die strikte Trennung der beiden Versorgungsebenen nicht mehr zeitgemäß. Inzwischen entscheidet der Zustand des Patienten und das damit verbundene Eingriffsrisiko, ob der Patient ambulant oder stationär behandelt wird. Dieser Trend birgt zahlreiche Potenziale zur Überwindung der fragmentierten Versorgung durch verstärkten Fokus auf integrierte Leistungsangebote.

Als Brückenbauer versagt?

Der Gesetzgeber versucht seit Jahren, durch ordnungspolitische Regularien beide Versorgungsbereiche enger miteinander zu verzahnen. Gleichwohl muss festgehalten werden, dass die oftmals von bürokratischen Überregulierungen gekennzeichneten Gesetzesinitiativen eher das Misstrauen der in den beiden Sektoren Tätigen verstärkt haben, als dass sie dazu geeignet wären eine durchgängigere Patientenversorgung zu gestalten.

Größtes Hindernis ist dabei das unterschiedliche Leistungsrecht in der ambulanten und stationären Versorgung, welches sich insbesondere auf die Vergütungssystematik und damit auf den Leistungskatalog der jeweiligen Versorgungsebene auswirkt. Im ambulanten Bereich gilt der Erlaubnisvorbehalt. Es werden nur Leistungen honoriert, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ausdrücklich verzeichnet sind. Eine Aufnahme von neuen Leistungen widerfährt dem EBM nur, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine neue Leistung für medizinisch sinnvoll erachtet.

Vergütung muss angeglichen werden

Im stationären Sektor gilt hingegen der Verbotsvorbehalt. Alles, was der GBA nicht ausdrücklich verboten hat, ist somit im Krankenhaus erbringbar. Die Honorierung erfolgt über das Deutsche DRG-System und erlaubt über sogenannte „NUB-Lösungen (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) die Einführung von Innovationen unabhängig von GBA-Beschlüssen und bildet damit einen sehr offenen und flexiblen Leistungskatalog ab.

Auch wenn im DRG-System Budgetierungsansätze zu verzeichnen sind, erfolgt die Vergütung jedoch fall- und nicht arztbezogen. Bei der Leistungserbringung gilt der Facharztstandard, nicht der Facharztstatus.

Der Gesetzgeber wird also für die Zukunft klarstellen müssen, welche Abrechnungssystematik und welches Leistungsrecht an der Grenze ambulant/stationär gelten soll. Der BDI ist der festen Meinung, dass hierbei die DRG-Systematik die Grundlage für eine neue Honorierung – gleiche Qualität vorausgesetzt – unabhängig vom Ort der Erbringung bilden muss. Dies macht schon deshalb Sinn, weil die Fallpauschalenvergütung von modernen Kooperationsstrukturen in der Medizin ausgeht, die sich z.B. bei der Teamlösung der ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung wiederfindet. Somit würde vergütungstechnisch ein vorsichtiger Zwang in Richtung ärztlicher Kooperation ausgelöst.

Doch wie sieht es mit den derzeitigen gesetzlichen Vorgaben an der Grenze ambulant/stationär aus? Wäre hier eine Fallpauschalenlösung denkbar:

– Ermächtigung: Krankenhausärzte, Kliniken oder Institute werden in der Regel zeitlich begrenzt für genau definierte Leistungsbereiche oder Einzelleistungen zur ambulanten Versorgung ermächtigt, um Versorgungslücken bei der Sicherstellung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu schließen. Hier handelt es sich eindeutig um eine rein ambulante Leistung. Der Ermächtigte ist zudem auch Mitglied der KV. Es macht deshalb Sinn, über den EBM abzurechnen.

– Prä-/Poststationäre Behandlung: Grundsätzlich können Kliniken prä- und poststationäre Leistungen ambulant erbringen (Paragraf 115 a SGB V) und somit die stationäre Liegedauer verkürzen. Diese wenig gelebte gesetzliche Regelung wird durch ungelöste Vergütungsfragen erschwert. Die Kliniken praktizieren diese Leistungen deshalb sehr selten, weil sie fürchten, sie aus der stationären DRG-Vergütung finanzieren zu müssen. Hinzu kommt, dass Paragraf 115 a eine Frist von 14 Tagen setzt bzw. in begründeten Einzelfällen von drei Monaten. Offen gestaltet hat man die Kontrolluntersuchungen nur für Organübertragungen. Die Vergütung soll auf Landesebene pauschaliert vorgenommen werden. Die letzten ausgearbeiteten Rahmenvorschläge stammen allerdings aus dem Jahr 1995. Hier wäre es besser die Leistung komplett aufzugeben und stattdessen über eine erweiterte ambulant-spezialfachärztliche Versorgung (ASV) zu lösen. Denn die Kliniken können sich zwar der Vertragsärzte über Kooperationsverträge bedienen, doch das mindert dann ihren Erlös über die stationäre DRG.

– Ambulante Notfallversorgung: In eine Neuordnung ambulant/stationär gehört auch die zurzeit sektoral getrennte Notfallversorgung. Sie muss sektorübergreifend geregelt werden. Die Vorschläge des Sachverständigenrates werden vom BDI deshalb grundsätzlich unterstützt, dies gilt insbesondere für das Konzept der integrierten Notfallzentren (INZ). Der BDI hatte in einem früheren Papier vorgeschlagen, die Finanzierung über verbindlich abzuschließende 140a-Verträge vor Ort zu regeln (wir berichteten). Dies hätte den Vorteil, die regionalen Besonderheiten abzubilden. Er ist aber auch mit dem Vorschlag des Sachverständigenrates einverstanden, pro Fall eine Grundpauschale für die Vorhaltekosten zu zahlen und die Leistungen zusätzlich extrabudgetär zu vergüten, die erforderlich sind, um zu entscheiden, ob der Patient ambulant oder stationär weiterbehandelt werden muss. Hier macht eine Fallpauschalierung auf der Basis der DRG wenig Sinn.

– Belegarztsystem: Der Niedergang dieses sektorübergreifenden Systems ist ordnungspolitisch verursacht. Der Belegarzt wird über den EBM und den damit eingeschränkten Leistungskatalog vergütet. Es sind immer mehr Leistungen für den Belegarzt nicht abrechenbar, die aber in der DRG abgebildet sind. Belegabteilungen sind deshalb im Vergleich zu Hauptabteilungen weniger konkurrenzfähig. Erhalten geblieben sind nur noch die sogenannten kleinen Fächer wie HNO oder Urologie. Eine Wiederbelebung dieser Versorgung geht nur über die Einführung des Verbotsvorbehaltes bei der belegärztlichen Vergütung. Diese sollte sich am Leistungskatalog der DRG orientieren.

– Ambulantes Operieren/stationsersetzende Leistungen: Auch hier ist der EBM unzureichend, selbst wenn sich die Vergütungssituation im EBM-Kapitel an OPS-Zahlen orientiert. Denn bestimmte Leistungen, die ambulant erbracht werden könnten, müssen stationär abgewickelt werden, weil sie nicht im OPS-Katalog des EBM definiert sind. Hier würde sich eine Vergütung nach Fallpauschalen besser eignen.

– IV-Verträge nach § 140a SGB V: Hier hat der Gesetzgeber bereits festgelegt, dass der Verbotsvorbehalt gilt. Bei diesen Verträgen kann die Vergütung frei verhandelt werden, sodass eine weitere gesetzliche Vorgabe nicht nötig ist.

– Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) §116 b SGB V: Der Gesetzgeber hat für die ASV den Verbotsvorbehalt aus dem Klinikbereich vorgesehen. Deshalb macht es Sinn, eine Fallpauschalenregelung auszuarbeiten. Zudem strebt der Gesetzgeber selbst eine pauschalierte diagnosebezogene Vergütung an. Der EBM soll nur als Übergangslösung dienen. Aber auch aus einem anderen Grund macht die Fallpauschalenregelung mehr Sinn: Die ASV basiert organisatorisch auf einer Teamlösung. So etwas lässt sich über die EBM-Vergütung nur schwer abbilden, bei den Fallpauschalen sind interne Vergütungsregelungen (wer erbringt welche Leistung, wer investiert was?) einfacher umzusetzen.

Quelle: BDI aktuell, Ausgabe 12/2017